Заведующему кафедрой 
компьютерных технологий
докт. техн. наук, проф. В. Н. Васильеву
от студента группы M423x
Фамилия Имя Отчество
Заявление
Прошу утвердить рецензентом моей магистерской диссертации «Наименование работы» научная степень, научное звание, должность, место работы, Фамилия И. О.
Студент		 И. О. Фамилия
Рецензент		 И. О. Фамилия
Согласовано
Зам. зав. каф. КТ по УР		 Г. А. Корнеев