Заведующему кафедрой 
компьютерных технологий
докт. техн. наук, проф. В. Н. Васильеву
от студента группы M413x
Фамилия Имя Отчество
Заявление
Прошу утвердить темой моей магистерской диссертации «Наименование работы». Научный руководитель — научная степень, научное звание, должность, место работы, Фамилия И. О.
Студент		 И. О. Фамилия
Руководитель		 И. О. Фамилия
Согласовано
Зам. зав. каф. КТ по УР		 Г. А. Корнеев